3 Mnt de la Boucle, 69300 Caluire-et-Cuire, 69300 Caluire et Cuire

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Cabinet d'Orthodontie Dr Thoma THOMALLARI à Lyon Caluire

Specialiste Qualifié en Orthodontie pour enfants et adultes

Questionnaire enfant

Nom et prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Nom et prénom du représentant légal (assuré) :

N° de Sécurité Sociales :

Nom, prénom du père :

Nom, prénom de la mère :

Profession du Père :

Profession de la mère :

Tel domicile :

Tel portable (en cas d'urgence) :

Tel de l'enfant :

Email :

Mutuelle

CMU

Nombre de frères et soeurs

Rang dans la fratrie :

Classe :

Établissement fréquenté :

Comment nous avez-vous été adressés ?

Dentiste

Frère ou Soeur déjà Patient

Bouche à oreille

Médecin

Enseignant

Autre

Si autre, précisez :

Nom et tel du Chirurgien-Dentiste :

Nom et tel du Médecin Généraliste :

Motif de consultation et bénéfices attendus :

Taille

Poids

S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ?

Oui

Non

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

Prend-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, les quels ?

Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc.

Oui

Non

Présente-t-il des troubles de la croissance ?

Oui

Non

Présente-t-il des problèmes influençant sa posture (lordose, pieds plats, autre) ?

Oui

Non

Si oui, les quels ?

A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?

Oui

Non

A-t-il d'autres antécédents chirurgicaux ?

A-t-il eu des changements de son état de santé depuis un an ?

Oui

Non

Si autres, les quels ?

A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui

Non

Est-il allergique à un médicament ?

Oui

Non

Si oui, le quel ?

A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?

Oui

Non

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà été soigné en Orthodontie ?

Oui

Non

Est-il suivi par une Orthodontiste ?

Oui

Non

Nom et tel de l'orthodontiste :

A-t-il des difficultés à mastiquer ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à avaler ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à respirer ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à parler ?

Oui

Non

Grince-t-il ou serre-t-il parfois des dents ?

Oui

Non

Ronfle-t-il en dormant ?

Oui

Non

Ronge-t-il ses ongles ?

Oui

Non

Se mordille-t-il les joues ?

Oui

Non

Suce-t-il son pouce ?

Oui

Non

Suce-t-il un objet ? (mouchoir, drap, style...) ?

Oui

Non

Présente-t-il d'autres habitudes buccales ?

Oui

Non

Si oui, les quelles ?

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Souffre-t-il régulièrement de maux de têtes ?

Oui

Non

Présente-t-il des douleurs au niveau de la face, du coup ou des épaules ?

Oui

Non

Ses mâchoires se bloquent-elles ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ?

Oui

Non

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?

Oui

Non

Est-il sujet aux caries ?

Oui

Non

A-t-il des dents définitives extraites ?

Oui

Non

A quand remonte sa dernière visite chez le Dentiste ?

A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant mange des sucreries (bonbons, sodas) ?

Oui

Non

Votre enfant se lave-t-il (ou elle) les dents :

quoi qu'il ait mangé

après chaque repas

avant d'aller se coucher

très régulièrement

A-t-il une brosse à dent ?

Dure

Moyenne

Souple

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Lors de ses précédentes visites chez le Dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, les quelles ?

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