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Cabinet d'Orthodontie Dr Thoma THOMALLARI à Lyon Caluire

Specialiste Qualifié en Orthodontie pour enfants et adultes

Questionnaire médical adulte

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En cas d'urgence, personne à contacter :

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Nom et N° Tel du Chirurgien Dentiste :

Nom et N° Tel du Médecin Généraliste :

Motif de consultation et quels bénéfices attendez-vous du traitement ?

Avez-vous un problème de santé ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Souffrez vous ou avez-vous souffert de :

Problèmes respiratoires (asthme, bronchites chroniques…)

Oui

Non

Problèmes cardiaques ou vasculaires

Oui

Non

Troubles hépatiques (hépatite, jaunisse…)

Oui

Non

Arthrite ou arthrose

Oui

Non

Diabète

Oui

Non

Spasmophilie

Oui

Non

Épilepsie

Oui

Non

Troubles sanguins (résultat d'analyse sanguine anormale)

Oui

Non

HIV

Oui

Non

Problèmes psychologiques

Oui

Non

(si vous êtes une femme) Êtes-vous actuellement enceinte ou projetez-vous de l'être d'ici 1 à 2 ans ?

Oui

Non

Êtes-vous ou avez-vous été :

Sous rayon X, Colbat, chimiothérapie…

Oui

Non

Sous tranquillisants

Oui

Non

Sous régime alimentaire

Oui

Non

Sous traitement hormonal

Oui

Non

Sous traitement thyroïdien

Oui

Non

Prenez-vous actuellement des médicaments

Oui

Non

Si oui, les quels ?

Souffrez-vous d'une allergie ?

Oui

Non

Si oui, êtes vous ou avez-vous été allergique aux :

Antibiotiques

Anesthésiques

Anti-inflammatoires

Aspirirne

Autre

Date de votre dernière visite médicale :

Souffrez-vous actuellement des dents ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été soigné en Orthodontie ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été suivi par une Orthophoniste ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à :

- Mastiquer

Oui

Non

- Avaler

Oui

Non

- Respirer

Oui

Non

- Parler

Oui

Non

À votre connaissance vous manque-t'il des dents ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés pour avaler ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés pour parler ?

Oui

Non

Vos gencives saignent elles au brossage ?

Oui

Non

Vous a-t-on dit que vos gencives étaient malades ?

Oui

Non

Avez-vous des soins particuliers pour vos dents et vos gencives ?

Oui

Non

Vos dents sont elles sensibles (mastication, chaud, froid…) ?

Oui

Non

Avez-vous une brosse à dents électrique ?

Oui

Non

Avez-vous un jet dentaire ?

Oui

Non

Utilisez-vous le fil dentaire ?

Oui

Non

Allez-vous plus d'une fois par an chez votre dentiste ?

Oui

Non

Etes-vous mécontent de vos dents et de leur apparence ?

Oui

Non

Grincez-vous des dents ou serrez-vous les dents ?

Oui

Non

Avez-vous des maux de tête, de cou, d'épaule ?

Oui

Non

Avez-vous des craquements en ouvrant la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à l'ouverture ou la fermeture ?

Oui

Non

Etes-vous déjà resté bloqué en ouvrant la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous noté des dents déchaussées ?

Oui

Non

Avez-vous noté des dents définitives mobiles ?

Oui

Non

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